TUZLANSKI DOSJE15. maj Dan borbe protiv malignih melanoma kože Učestalost javljanja raka kože, melanoma i ne-melanomskih malignih tumora je u porastu posljednjih 30 godina svuda u svijetu. Procjena je da od malignog melanoma oboli oko 54.000 ljudi u Evropi i 130.000 u svijetu. Svake godine oko 37.000 ljudi širom planete umre od malignog melanoma. Broj novih slučajeva raste za 3 - 7 % procenata svake godine.  Euromelanom je panevropska, humanitarna, preventivna kampanja protiv raka kože koju organizuju dermatolozi. Ova kampanja daje šansu stanovništvu da jednog dana u godini ima besplatne dermatološke skrining preglede za rak kože.
Dr. Midheta Bijedić Klinika za kožne bolesti UKC Tuzla Još stare civilizacije su obožavale sunce kao božanstvo čije su iscjeliteljske moći bile mnogostruke. I danas vlada mišljenje da izlaganje suncu ima blagotvorno dejstvo. Sunce je izvor života na zemlji, jer sunčeva energija utiče na izmjenu tvari kod živih organizama, i potiče fotosintezu u biljnom svijetu. Sunčeva energija pozitivno utiče na organizam i zdravstveno stanje organizma ali samo kada se koristi pravilno i umjereno. Sunce pospješuje rast, jača kosti jer potiče stvaranje vitamina D, koji je neophodan za ugradnju kalcijuma iz hrane u kosti. Sunce popravlja raspoloženje i pomaže u liječenju mnogih kožnih bolesti kao što su: psorijaza, ekcem, atopijski dermatitis, vitiligo, pruritus i T limfomi kože. Sunčevo svjetlo je kontinuirani spektar elektromagnetskog zračenja, koje se prema talasnoj dužini dijeli na infracrveno, vidljivo i ultravioletno zračenje. Ultravioletni A i B zraci, kao biološki najaktivniji dio sunčevog zračenja, su povezani sa različitim akutnim i hroničnim oštećenjima kože od opekotina, alergijskih reakcija, preranog starenja kože do pojave sve učestalijih tumora kože, osobito malignog melanoma. Danas za mnoge, a osobito mlade osobe, trend je imati taman i preplanuo ten, i sve se više ističe pojam tzv.“ rekreacijskog sunčanja“ koje podrazumjeva prekomjerno izlaganje sunčevim zracima vikendom i za vrijeme godišnjih odmora, kao i nekontrolisanu, kontinuiranu upotrebu solarija u maksimalnim dozama tokom cijele godine. Nekontrolisano, prekomjerno izlaganje ultravioletnim zracima nosi opasnost od sve češćeg nastanka epitelnih karcinoma kože i malignog melanoma. Smatra se da je za učestalost pojave malignih tumora kože odgovorno oštećenje zemljine atmosfere i pojava ozonskih rupa. Dokazano je da najjače kancerogeno djelovanje ima UVB zračenje talasne dužine 290-320 nm, koje dovodi do oštećenja i mutacija DNA ćelija kože, odnosno keratinocita i supresije imunog odgovora, a što znači da ovo zračenje može uzrokovati nastanak karcinoma kože bez drugih provokativnih faktora. Godinama sva negativna ultravioletna zračenja se na koži bilježe, odnosno koža ih pamti i poslije određenog vremena se pojavljuju negativne promjene na koži u vidu malignih tumora. Nisu svi ljudi jednako osjetljivi na sunčevo svjetlo. Prema odgovoru kože na odredjene doze sunčevog svjetla, ljudi su podjeljeni u šest tipova kože. Prvi tip kože imaju osobe svjietle puti, plavih očiju i svijetle kose kod kojih se izlaganjem suncu uvijek javljaju opekotine a nikada tamnjenje. Drugi tip kože imaju osobe svijetle puti, smeđih ili zelenih očiju i svjetlosmeđe kose kod kojih se javljaju uvijek opekotine a nekada i tamnjenje kože. Treći tip kože imaju osobe tamnosmeđih i crnih očiju kod kojih koža uvijek potamni a rijetko nastaju opekotine. Četvrti tip kože imaju osobe tamne puti, tamnih očiju i kose kod kojih se opekotine rijetko javljaju a tamnjenje uvijek. Peti tip kože imaju osobe izrazito tamne puti-Indijanci, Meksikanci i Azijci. Šesti tip kože –Crnci. Stanovnici naše zemlje uglavnom pripadaju I i II tipu kože, što znači da dosta pažnje moraju posvetiti svojoj koži i adekvatno je zaštititi od sunčevog svjetla. Ultravioletno zračenje može biti prvi etiološki faktor u nastanku malignog melanoma, jednog od najzloćudnijih tumora koji se javljaju kod ljudi. Obično se do sada smatralo da melanom nastaje iz mladeža, ali najnovija istraživanja su pokazala da u 70 % slučajeva melanom nastaje na nepromjenjenoj koži (de novo), nakon dugotrajnog i nekritičnog izlaganja suncu. Maligni melanom je najmaligniji tumor kože i sluznica građen od pigmentnih stanica-melanocita. Karakteriše se lokalnom agresivnošću i ranim limfogenim i hematogenim metastaziranjem. Javlja se uglavnom kod bijelaca, odnosno kod ljudi svijetle puti, kose i očiju i kod ljudi koji imaju veći broj pigmentiranih kožnih promjena po tijelu (displastični nevus sindrom), najčešće u reproduktivnoj dobi između 20 i 50-te godine života. Pojava melanoma prije 40-te godine života se tumači urbanim načinom života. Naime, jedanaest mjeseci smo zatvoreni u uredu a jedan mjesec se naglo i intenzivno izlažemo sunčevim zracima, tako da se prema vlastitoj koži ponašamo kao prema najvećem neprijatelju. Melanom čini 3-4% svih malignih tumora u čovjeka i uzrokuje 1-2% smrti od malignih tumora. Najčešće se javlja na koži ali se može pojaviti i na sluznicama dišnog i probavnog sistema, moždanim ovojnicama, retini oka i limfnim čvorovima. U oko 75% slučajeva maligni melanom se javlja na koži otkrivenih, suncu izloženih dijelova tijela, i to kod muškaraca na gornjem dijelu leđa i ramena a kod žena na donjim udovima. Melanom je epidemijski zloćudni tumor čija učestalost u svijetu je u stalnom porastu. Njegova učestalost ovisi od geografske širine tako da područja bliža ekvatoru imaju veću incidencu melanoma. Najveća incidenca melanoma je u Australiji i Novom Zelandu, gdje je po učestalosti vodeći maligni tumor kod ljudi starosti 15-44 godine, a najmanja je u Japanu. U Evropi učestalost malignog melanoma je najveća u zemljama Sjeverne Evrope a osobito u Norveškoj gdje se melanom javlja od 4-14 na 100.000 slučajeva, gdje žene dva puta češće oboljevaju od muškaraca dok u zemljama SAD oba spola podjednako oboljevaju. U Bosni i Hercegovini zbog nepostojanja Nacionalnog registra za rak, nema tačnih podataka o učestalosti melanoma kože. Posljednih godina je došlo do porasta broja oboljelih od malignog melanoma u svijetu pa i kod nas. Brojna istraživanja dovode u vezu porast učestalosti melanoma sa oštećenjem atmosfere, odnosno smanjenjem ozonskog zaštitnog omotača koji filtrira štetne ultravioletne zrake, a znatan udio u tome ima i promjenjen način života kao i navike življenja. Smatra se da glavni rizični faktor u nastanku melanoma i njegovoj povećanoj učestalosti je naglo, intenzivno i nekontrolisano izlaganje sunčevim zracima, jer tada dolazi do povećanog stvaranja pigmenta melanina a samim tim i veće mogućnosti nastanka melanoma. Osim djelovanja sunčevih zraka, u nastanku melanoma kože važnu ulogu imaju i genetski faktori. U porodicama visokorizičnim za nastanak melanoma otkrivena su dva gena, CDKN2A i CDK4, čije mutacije uzrokuju maligni melanom. Pored genetskih faktora, melanom mogu uzrokovati i hemijske tvari (arsen, katrani) i jonizujuće zračenje-Rtg zračenje (melanom je profesionalno oboljenje kod inžinjera i tehničara radiologije). Prema kliničko-morfološkim svojstvima razlikuju se četiri tipa melanoma: 1. POVRŠINSKO ŠIREĆI MELANOM- najčešći oblik, čini 70% svih melanoma.Javlja se na koži leđa kod muškaraca a na donjim udovima kod žena.Pojavljuje se u vidu nepravilnog, lako uzdignutog plaka većeg od 1 cm, nejednake pigmentacije, a kasnije u vidu modrocrne ili ružičaste papule. Nastaje iz mladeža (20-50%) ili iz displastičnih nevusa i razvija se u periodu od 1-5godina. 2. NODULARNI MELANOM- nastaje brzo (do 2 godine) iz mladeža ili na predhodno nepromjenjenoj koži. Čini 10-15% melanoma, pojednako se javlja kod oba spola. Pojavljuje se u vidu čvora koji ulcerira. 3. LENTIGO MALIGNI MELANOM- čini 5% melanoma i javlja se kod starijih osoba. 4. AKRALNI LENTIGO MELANOM- čini 5% melanoma. Javlja se na koži dlanova, tabana i prstiju. Rjeđi oblici malignog melanoma su: Amelanotični melanom (melanom bez pigmentacije) , melanom sluznica, melanom dječije dobi, melanom oka i metastatski melanom. Svaka promjena pigmentnih lezija na koži u smislu promjene boje, veličine, oblika, pojava svrbeža i pojava novih mladeža poslije 30-te godine života, pobuđuje sumnju na melanom. Teško se razlikuje od drugih tumora kože kao npr. mladeža, keratoza, piogenog granuloma, hemangioma, seborojičkih bradavica, bazocelularnog i spinocelularnog karcinoma. Pored metastaza u okolnoj koži u vidu satelitskih tumora, maligni melanom daje metastaze u regionalne limfne čvorove a zatim u pluća, jetru, mozak, srčani mišić, slezinu, štitnu žlijezdu i kosti. Nema organa u ljudskom organizmu gdje melanom ne može metastazirati. Kod oko 30% bolesnika sa melanomom, metastaze se javljaju tokom prve tri godine. RIZIČNI FAKTORI ZA RAZVOJ MALIGNOG MELANOMA Odrasla dob Tip kože ( I i II ) Više opekotina od sunca do 14 godine života Prekomjerno izlaganje suncu tokom više godina Prisutan veći broj mladeža (> od 100) Prisutan veći broj displastičnih mladeža (sindrom displastičnog nevusa) Predhodno operisan melanom Melanom u porodici Imunosupresija zbog neke druge bolesti LIJEČENJE MALIGNOG MELANOMA Primarno liječenje malignog melanoma je kompletno hirurško izrezivanje, tj. operativno odstranjenje tumora u cijelosti uz njegovu patohistološku analizu. Druge vrste liječenja ovise od kliničkog stadija bolesti. Nakon patohistološke potvrde radi se radikalno, široko izrezivanje primarnog tumora do u zdravo tkivo 3-5cm. Kod melanoma na okrajinama amputira se prst, a kod metastaza u regionalnim limfnim čvorovima vrši se njihovo hirurško odstranjenje i liječenje zračenjem tj. radioterapijom. Problem u liječenju melanoma je njegova rezistencija na postojeću citostatsku i hemoterapiju, osobito kod postojanja metastaza. U novije vrijeme veću ulogu u liječenju ima imunoterapija, odnosno primjena imunomodulatora (Interferon alfa, interleukin 2, BCG vakcina i tumorska cjepiva). Za sada rana dijagnoza melanoma i njegovo odgovarajuće liječenje daju bolesniku najveće izglede za dugi period preživljavanja. Praćenje pacijenata operisanih od melanoma mora biti doživotno. PROGNOZA MALIGNOG MELANOMA Prognoza melanoma zavisi od kliničkog stadija, debljine tumora, dubine invazije, lokalizacije tumora i nekih kliničkih pokazatelja (bolju prognozu imaju žene sa melanomima na udovima). Najznačajniji prognostički pokazatelj je debljina primarnog tumora, tako da melanom debljine manje od 1, 5mm ima dobru prognozu i petogodišnje preživljavanje do 90%. Bolesnici sa melanomom debljine veće od 4 mm imaju veliki rizik za razvoj udaljenih metastaza i petogodišnje preživljavanje 5-10%. Zato je važno rano dijagnosticiranje melanoma, što je potaklo i razvoj neinvazivnih, kliničkih metoda i tehnika za pregled pigmentnih promjena na koži kao što je digitalna dermatoskopija. PREVENCIJA MALIGNOG MELANOMA Obzirom da je posljednih decenija učestalost melanoma kože u stalnom porastu kako u svijetu tako i kod nas, njegova prevencija predstavlja društveni i javno zdravstveni problem. Osnovni cilj prevencije melanoma je njegovo rano otkrivanje i u tom smislu najveću pažnju treba posvetiti pravovremenoj i adekvatnoj zaštiti od nepovoljnog uticaja sunčevog svjetla. Kako nije moguće, a ni poželjno u potpunosti izbjegavati sunce, potrebno je koristiti sredstva za zaštitu od sunca s odgovarajućim SPF faktorom (Sun protective factor), koji pokazuje kolika je djelotvornost zaštitnog sredstva, odnosno koliko se može boraviti na suncu. To se ne smije shvatiti doslovno, budući da se odnosi na uticaj sunčevog zračenja srednje jačine. Zaštitna sredstva se primjenjuju na kožu u obliku losiona, mlijeka, gelova i krema. Moraju biti vodootporna, i ne smiju uzrokovati iritaciju i senzibilizaciju kože i očiju. Oblik u kojem se primjenjuju treba prilagoditi tipu kože i potrebama zaštite. Tako se osobama svijetle puti preporučuju zaštitna sredstva sa SPF od 15-25, a osobama sa tipom kože III, od 10-15. Za osobe koje su već imale karcinom ili melanom kože, preporučuje se sredstva sa SPF od 30-50 i više od 50. Pod uticajem sunca dolazi do povećane potrebe organizma za vitaminima, pa se preporučuje veći unos beta karotena, vitamina A, C i E. Sunce treba koristiti mudro u umjerenim količinama, sa dozom opreza.To se posebno odnosi na osobe svijetle puti sa tipom kože I, II a donekle i III, i na osobe sa većim brojem mladeža po koži koje se trebaju pridržavati određenih upozorenja. Osim primjene zaštitnih sredstava sa odgovarajućim zaštitnim faktorom, potrebno je izbjegavati izloženost suncu u periodu od 10 h ujutro do 15 h poslije podne, sa napomenom da i u hladu do kože dopire dio sunčevog zračenja. Posebno treba zaštititi malu djecu do 1 godine starosti. Preporučuje se nošenje odgovarajuće odjeće, koja mora biti lagana i prozračna, kao i pokrivala za glavu koja zaštićuju i lice.Treba imati na umu da tokom boravka na moru i snijegu refleksija pojačava djelovanje sunca. Osobama koje se samosvjesno i nekontrolisano izlažu suncu i vještačkim zracima u solariju, a da bi tokom cijele godine imali preplanuo ten, preporučuje se upotreba sredstava za samotamnjenje koja su neškodljiva, a svoju kožu da zaštite sa odgovarajućim zaštitnim sredstvima. Američko društvo za rak (American Cancer Society) je usvojilo ABCDE pravilo na temelju kojeg treba hirurški izrezivati sve pigmentne promjene na koži koje pokazuju A-asimetriju, B-nepravilne rubove, C-nejednoliku prebojenost, D-dijametar veći od 5mm i E-elevaciju. Provođenje prevencije melanoma se vrši redovnim samopregledom kože kao i redovnim pregledima kože kod dermatologa 2-3 puta godišnje a po potrebi i češće. U slučaju pojave sumnjive promjene na koži potreban je pregled dermatologa i dermatoskopija sumnjive lezije. Provođenje prevencije malignog melanoma, danas treba shvatiti dijelom opšte zdravstvene kulture. Samom izgradnjom svijesti o veličini ovog problema, učinili bi veliki i značajan korak naprijed u borbi protiv melanoma. |